Интеллектуальная обработка документов (IDP) на основе ИИ в медицинском страховании

Эта статья написана Сампурном Раттаном (ведущим специалистом по данным), работающим в исследовательской группе Lumiq AIML.

TL;DR: история заявлений о вреде для здоровья — это история документов. Обработка огромного количества документов занимает огромное количество времени в крупномасштабном, критичном по времени процессе с одними из самых низких сроков обработки в страховой отрасли. Используя платформу IDP на основе ИИ, превратите утомительный процесс в оцифрованный, автоматизированный, изменив подход к обработке медицинских заявлений сегодня.

В отчете Fair Play in Indian Health Insurance в 2018 году было обнаружено, что в Индии самый высокий уровень жалоб по сравнению с другими странами в области медицинского страхования. Большинство отраслевых экспертов резюмировали проблему документально-тяжелыми процессами в индустрии медицинского страхования в Индии. Даже самые простые медицинские заявления содержат как минимум 40 документов, которые необходимо проанализировать, а некоторые сложные случаи содержат до 200 документов! Чтобы решить эти проблемы, страховщики сейчас ищут решения AI/ML.

В этой серии блогов мы рассмотрим, как интеллектуальная платформа обработки документов, такая как Drishti Document AI, может помочь на различных этапах всего процесса заявления о здоровье.

Ведь что такое медицинская претензия?

В любой медицинской претензии участвуют три стороны: пациент, больница и страховая компания.

Проще говоря, медицинская претензия — это счет, который больницы и другие поставщики медицинских услуг представляют страховой компании пациента от имени пациента для безналичного посещения. При подходе, основанном на возмещении расходов, вместо этого пациент напрямую взаимодействует со страховой компанией после завершения лечения и запрашивает денежную компенсацию, эквивалентную расходам на лечение. Почти все медицинские заявления требуют подтверждения диагноза, лечения и расходов.

Процесс AS-IS для медицинского иска

Давайте посмотрим на поток процесса гипотетического стационарного безналичного требования.

В традиционном процессе первым шагом является обследование пациента. Врач назначает план лечения. Для безналичной заявки колеса приводятся в движение в фоновом режиме, пока обработка продолжается (или вот-вот начнется). Отдел TPA (администратор третьей стороны) больницы, система поддержки, которая служит посредником между больницей и страховщиком, инициирует претензию и заполняет большую часть формы предварительной авторизации претензии для пациента — с очевидное исключение деталей PII пациента. В Индии, если расходы больницы превышают 2 лакха индийских рупий, пациент должен предоставить свою карту AADHAAR, в противном случае в качестве удостоверения личности будет достаточно простой карты PAN. В форму претензии отдел TPA вводит приблизительную оценку стоимости последующего лечения, которая может быть израсходована с использованием тарифной карты больницы (прейскурант, список платежей, график платежей, меморандумы о взаимопонимании и т. д.). . Чтобы подтвердить свою оценку, они могут добавить рецепт врача, медицинские анализы, которые проводятся для подтверждения диагноза, и любые медицинские счета за уже приобретенные товары. лекарства и физические процедуры.

Теперь, когда форма предварительной аутентификации заполнена, она отправляется страховщику для решения выставления счетов или иногда называется определением размера пособия. Это первое взаимодействие со страховщиком. Как следует из названия, судья просматривает политический документ пациента, тарифную карту и другие финансовые документы, чтобы проверить следующее:

● Соответствует ли сумма, указанная в медицинских счетах, сумме, указанной в тарифной карте для каждой позиции.

● Покрывает ли приобретенный пациентом полис лечение или нет

● Входят ли лечащая больница и врачи в сеть или нет.

После того, как решение о выставлении счетов было принято, запускается процесс, называемый Медицинское решение. При этом диагноз, лечение и их достоверность проверяются медицинскими экспертами в организации страховщика. Каждое медицинское обследование, каждое лекарство, каждое посещение врача проверяется на предмет необходимости. Если медицинский судья обнаружит какую-либо проблему во всем плане лечения, он/она может поднять вопрос. При отсутствии ответа на этот вопрос жалоба пациента может быть отклонена. После вынесения медицинского решения кредитный токен утверждается в качестве доказательства прохождения процесса предварительной аутентификации.

Весь вышеперечисленный процесс повторяется для окончательной авторизации. Сводка выписки и форма окончательного разрешения заявки должны быть отправлены дополнительно.

Как показано на Рис. 1, в потоке гораздо больше сложностей и расхождений.

Просто описывать весь этот процесс было утомительно и громоздко, мы удивляемся, как люди могут выдерживать повторение этого процесса каждый раз, когда посещают больницу!

Вау!

История заявлений о медицинском обслуживании — это история документов

Просто при простом анализе традиционного процесса можно увидеть множество единых точек сбоев и узких мест. Мы обнаружили следующие общие проблемы у нескольких опрошенных нами страховых компаний:

Однако самой большой и наиболее распространенной проблемой, с которой мы столкнулись, был огромный объем документов и их разнообразие на каждом этапе процесса. В некотором хронологическом порядке мы увидели, что для каждого обрабатываемого требования обычно необходимы следующие документы:

1. Тарифная карта между больницей и страховщиком.

2. Политический документ между пациентом и страховщиком

3. Рецепт врача, выданный врачом пациенту

4. Формы претензий (предварительная и окончательная), заполненные УТС и переданные пациентом страховщику.

5. Удостоверение личности, предоставленное пациентом для перекрестной проверки имен в различных других документах.

6. Медицинские лабораторные отчеты в течение всего лечения

7. Больничные и аптечные счета (или медицинские счета)

8. Резюме выписки

Как выглядит идеальный рабочий процесс медицинских требований?

Совершенно очевидно, что если мы сможем автоматизировать извлечение, стандартизацию и обработку этих документов в целом, то сможем решить многие проблемы, существующие в текущем потоке процессов.

Но решить эту загадку оказалось не так просто. В каждом из этих документов были свои уникальные проблемы:

· Тарифная карта настолько неструктурирована, что нет двух документов одинакового формата. Это объемный документ — обычно более сотни страниц, из которых нужно выделить и стандартизировать каждую строку. Это была такая сложная, сложная и забавная задача, что мы посвятили ей целый блог (Часть 2).

· Политический документ хотя и имеет статический шаблон, однако он также содержит много информации, которую необходимо извлечь. Рецепт врача неорганизованный, с еле разборчивым почерком, а иногда и с символами. Формы претензий, опять же, написаны от руки с огромным количеством ошибок. В Индии существует более 250 вариантов действительных удостоверений личности! Каждая лаборатория патологии имеет свой собственный формат и терминологию для каждого медицинского заключения. Каждый счет-фактура выглядит одинаково, но всегда так (тревожно) отличается. Резюме при выписке представляет собой объемный документ с информационными блоками, разделенными страницами, которые имеют отношение к медицинскому судье. Мы обсудим, как решать эти проблемы в следующей части (Часть 3).

Итак, как же выглядит комплексный автоматизированный рабочий процесс подачи медицинских заявлений?

Предложенный нами вариант выглядит примерно так:

В следующей части этой серии блогов мы подробно рассмотрим часть этого идеального решения, связанную с IDP.

Чтобы узнать больше о возможностях интеллектуальной обработки документов Lumiq, посетите наш сайт https://lumiq.ai/drishti/.

Мы также использовали Drishti для автоматизации регистрации клиентов в одной из крупнейших страховых компаний Индии. Чтобы узнать, как мы этого добились, также читайте Автоматизация регистрации клиентов с помощью Lumiq Drishti.

_______________________________________________________________

Для получения дополнительной информации свяжитесь с нами по адресу [email protected]